各種請求用紙ダウンロード
様式一覧(ダウンロードメニュー)
資格(組合員・被扶養者)
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提出書類一覧表
[1]
組合員資格取得届書
組合員資格取得届書(個人番号申告用)
[2]
年金加入期間等報告書
[3]
組合員資格喪失届書
[4]
被扶養者申告書
被扶養者申告書(個人番号申告用)
[5]
扶養事実の申立書
A4(出力用紙サイズ)で
両面印刷
してください。
[6]
同意書(地方税関係情報取得用)
[7]
氏名住所口座変更申告書
個人番号変更届(共済組合用)
[8]
組合員証等再交付申請書
[9]
継続長期組合員資格取得届書
[10]
継続長期組合員資格喪失届書
[11]
国民年金第3号被保険者関係届
[12]
国民年金第3号被保険者住所変更届
[13]
個人番号変更届(日本年金機構用)
任意継続組合員
■
提出書類一覧表
[1]
任意継続資格取得申出書
[2]
任意継続資格喪失申出書
[3]
任意継続掛金(介護)掛金還付請求書
調定(掛金・負担金)
[1]
育児休業(掛金免除・免除期間変更)申出書
[2]
産前産後休業掛金免除(変更)申出書
[3]
掛金還付請求書
[4]
標準報酬育児休業等終了時改定申出書
[5]
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書
[6]
3歳未満の子を養育する旨の申出書
(しない旨の届出書)
[7]
3歳未満の子を養育する旨の申出書
(しない旨の届出書)(個人番号申告用)
短期給付(医療)
については、A3(出力用紙サイズ)で印刷してください。
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短期給付(現金給付)請求関係様式等一覧表
[1]
療養費請求書(療養費・食事療養費・
訪問看護療養費)
[2]
家族療養費請求書(家族療養費・食事療養費・
訪問看護療養)
[3]
診療報酬領収済明細書
[4]
移送費・家族移送費請求書
[5]
高額療養費請求書(本人・家族)
[6]
高額介護合算療養費支給・
自己負担額証明書交付 申請書
直接支払制度を活用しなかった場合
[7]
出産費・家族出産費請求書
直接支払制度を活用し、
出産費用が42万円未満の場合
[7-2]
出産費 内払金支払依頼書
家族出産費 差額請求書
[8]
埋葬料・埋葬料附加金、
家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書
[9]
傷病手当金請求書
[10]
出産手当金請求書
[11]
休業手当金請求書
[12]
育児休業手当金請求書
[13]
育児休業実績証明書
[14]
育児休業手当金変更請求書
[15]
育児休業手当金延長請求書
[16]
介護休業手当金請求書
[17]
介護休業に関する所属機関の長の証明書
[18]
弔慰金・家族弔慰金請求書
[19]
災害見舞金請求書
[20]
船員組合員療養補償証明書
[21]
船員組合員一部負担金返還金請求書
[22]
限度額適用認定申請書
[23]
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
[24]
公務傷病発生報告書
[25]
損害賠償申告書
[26]
特定疾病療養受療証交付申請書
[27]
公費負担受給(開始・停止)報告書
[28]
外傷性の傷病に係る負傷原因報告書
[29]
医療費通知書発行申請書
長期給付(年金)
全国市町村職員共済組合連合会HP 各種申請書類の様式及び記入例
[1]
組合員期間等証明書
[2]
期末手当等証明書
[3]
年金受給選択申出書
[4]
退職届書
[5]
年金加入期間確認請求書
[6]
年金受給権者再就職届書(組合員用)
[7]
年金者連盟 加入届・同意及び依頼書
福祉事業
保健事業
■
保健事業助成金(補助金)請求提出書類一覧表
[1]
愛媛共済会館利用助成金請求書
[2]
福祉施設利用助成金請求書
※
福祉施設利用助成の助成対象施設の見直しについて
[3]
インフルエンザ予防接種補助金請求書
(様式第2号)
貯金事業
■
貯金提出書類一覧表
[1]
貯金加入申込書(定例貯金開始申出書)
[2]
臨時増額貯金 払込通知書
[3]
共済貯金 払戻 解約 請求書
[4]
変更届(貯金額・一時中止・復活・印鑑)
[5]
組合員貯金残高について(照会)
[6]
非課税貯蓄申告書
[7]
非課税貯蓄限度額変更申告書
[8]
非課税貯蓄に関する異動申告書
[9]
非課税貯蓄廃止申告書
貸付事業
■
普通貸付申込書添付書類一覧表
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特別貸付申込書添付書類一覧表
■
住宅貸付申込書添付書類一覧表
■
災害貸付申込書添付書類一覧表
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工事完了後の提出書類一覧表
[1]
普通・特別貸付申込書
[2]
住宅・災害貸付申込書
[3]
借用証書
[4]
借入状況等申告書
[5]
住宅建築等に関する承諾書
[6]
工事完了報告書
[7]
貸付金償還表発行願
[8]
貸付金証明願
[9]
任期の定めのある職員の貸付申込にかかる事前依頼書
物資供給事業
[1]
物資購入票(共済組合用)
物資購入票(業者控)
[2]
異動報告書
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